29-08-2016
PROF. PIERGIORGIO SETTEMBRINI

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STENOSI CAROTIDEA: trattamento endovascolare

Le indicazioni al trattamento endovascolare di una stenosi carotidea sono tuttora fortemente dibattute perchè non è chiara la sua sicurezza e la sua efficacia rispetto all’endarterectomia, che è il trattamento consolidato.
Non esistono al momento linee guida unanimemente accettate riguardo alla selezione dei pazienti candidati al trattamento endovascolare.

I criteri usati nella maggior parte dei centri in grado di offrire entrambe le soluzioni riguardano alcuni fattori che qualificano il paziente come “ad alto rischio” per l’intervento chirurgico tradizionale: l’occlusione della carotide contro laterale, restenosi post-chirurgica (per l’aumentata difficoltà nell’isolamento delle strutture, con conseguente incremento della probabilità di lesioni nervose), pazienti che abbiano subito una terapia radiante al collo. Esistono delle controindicazioni specifiche alla terapia endovascolare: documentata allergia al mezzo di contrasto, l’insufficienza renale, la trombosi acuta in sede di stenosi e l’impossibilità da parte del paziente ad assumere una terapia antiaggregante.

Il riscontro della stenosi carotidea avviene nella maggior parte dei casi durante un eco-color-doppler dei tronchi sovraortici di controllo.

L’accesso vascolare più comunemente usato è quello femorale. Giunti all’estremità ascendente dell’arco aortico, la punta viene diretta cranialmente e il catetere viene lentamente posizionato nell’arteria anonima o nella carotide comune sinistra.

La maggior parte degli operatori preferisce riservare la predilatazione ai soli casi di stenosi grave, dal momento che, secondo alcuni autori, può favorire l’embolizzazione di frammenti della placca. Lo stenting primario senza predilatazione favorirebbe, al contrario, la fissazione della placca contro la parete arteriosa.
Durante questa procedura è fondamentale monitorare il paziente con attenzione per rilevare precocemente l’insorgenza di un eventuale deficit neurologico.
Un importante limite del trattamento endovascolare è costituto dal pericolo di embolizzazione distale durante la procedura. Dilatazioni, impianto di stent, passaggio di cateteri, di introduttori e di fili guida nei vasi possono staccare piccoli residui dalla parete arteriosa, con un elevato rischio di occlusione di un vaso del circolo cerebrale. Per tale ragione quasi tutti i centri fanno ormai uso routinario degli embolic protection devices.

Lo stent viene quindi posizionato con precisione. Dopo il posizionamento dello stent si procede alla dilatazione della stenosi con pallone breve. Si esegue un’angiografia di controllo che non può prescindere dal controllo del circolo cerebrale
Le principali e più gravi complicanze del trattamento endovascolare derivano dall’embolia, che può originare da manovre intraprocedurali o dal distacco di frammenti anche dopo il posizionamento dello stent. Per tale ragione si prescrive al paziente una doppia antiaggregazione da assumere per 4-6 settimane dopo la procedura.
Altra complicanza del trattamento endovascolare è la comparsa di bradicardia, ipotensione e in rarissimi casi asistolia associate alla dilatazione della biforcazione carotidea.







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